ĐĂNG KÝ LỚP HỌC

THÔNG TIN CÁ NHÂN

Chọn chương trình:

Họ và tên (*):

Giới tính:

Ngày sinh (*):

Dân tộc:

Tôn giáo:

Nơi sinh (*) (tỉnh nào, nếu tách tỉnh thì ghi rõ trước và sau):

Số CMTND/CCCD/Hộ chiếu (*):

Ngày cấp (*):

Nơi cấp (*):

Địa chỉ liên hệ (*):

Nghề nghiệp:

Điện thoại (*):

Cơ quan công tác (*):

Chức vụ:

Địa chỉ email (*):

Hình thức nhận chứng chỉ:

Người nhận chứng chỉ:

Số điện thoại người nhận:

Địa chỉ nhận chứng chỉ:

Bằng tốt nghiệp cao nhất tại thời điểm kê khai:

Ngành:

Năm tốt nghiệp:

Tốt nghiệp trường:

Hình thức đào tạo:

Các khóa học mà Anh, Chị đã học tại Trường Đại học Y tế công cộng:

Anh/ chị đã từng tham gia các khóa học DÀI HẠN nào tại trường chưa?

Đã học

Chưa học

Tên khóa học dài hạn:

Năm tốt nghiệp:

STT	Khóa học	Năm tốt nghiệp

Anh/ chị đã từng tham gia các khóa học NGẮN HẠN nào tại trường chưa?

Đã học

Chưa học

Số lượng khoá học ngắn hạn Anh, Chị đã tham gia (ghi số lượng khóa học):

Anh, Chị có mong muốn tham gia tiếp các khoá học tại trường không?

Có

Không

Nếu có, ghi tên khoá học anh/chị mong muốn:

Thời gian học:

Tên người nộp:

Đơn vị công tác:

Địa chỉ đơn vị công tác:

Mã số thuế đơn vị công tác: